O facto de muitas pessoas serem homozigóticas para a deficiência em N-acetiltransferase 2 (NAT2) foi descoberto quando a isoniazida começou a ser utilizada no tratamento da tuberculose, no início dos anos 50. Aproximadamente metade de todos os indivíduos de raça branca a quem era administrada isoniazida excretava um metabolito acetilado devido ao facto de apresentarem uma deficiência nas enzimas acetiladoras. Estes denominados acetiladores lentos evidenciavam uma incidência muito superior de nevrite secundária à isoniazida do que os acetiladores rápidos, o que sugeria que o metabolismo mais lento destes compostos podia ter efeitos sistémicos à distância. O risco de cancro da bexiga, por exemplo, é aumentado pelo tabagismo, o qual é responsável pela produção destes compostos. Alguns investigadores admitiram a hipótese de que isto pode estar associado à incapacidade dos acetiladores lentos para eliminarem as aminas aromáticas.

Sabe-se agora que a NAT2 actua sobre numerosos carcinogénios, incluindo os da carne cozinhada e do fumo do tabaco. Um estudo controlado analisou recentemente a possibilidade do estado da NAT2 poder influenciar a susceptibilidade das mulheres para o cancro da mama. Os investigadores afirmaram que as mulheres pósmenopáusicas de raça branca que são acetiladoras lentas NAT2 apresentavam realmente um risco aumentado, o mesmo não acontecendo com as mulheres pré-menopáusicas ou com as acetiladoras rápidas. O risco mais elevado estava associado à intensidade, e não à duração, dos hábitos tabágicos e ao tabagismo numa idade muito jovem. Os investigadores sugeriram que a capacidade mutagénica das toxinas do fumo do tabaco pode ser mais marcada durante o período de desenvolvimento mamário.

Alguns estudos iniciais sugeriram que o tabagismo poderia, através dos seus efeitos anti-estrogénicos, diminuir mesmo o risco de cancro da mama. Embora este estudo não possa ser considerado conclusivo, a hipótese pode ajudar a explicar a susceptibilidade genética. Os autores também consideram que os seus achados fornecem ainda outra razão para todas as mulheres, independentemente do seu estado em relação à menopausa, deixarem de fumar.

- Cancro da Mama

Um estudo controlado recente efectuado em Itália proporcionou resultados ligeiramente diferentes. Neste estudo, a incidência de cancro da mama reduzia-se à medida que aumentava a ingestão total de gorduras na dieta — mas as gorduras envolvidas eram principalmente de origem vegetal e insaturadas ou poli-insaturadas. Foi também observado um aumento significativo do risco de cancro da mama com o aumento da ingestão de hidratos de carbono. Os autores deste estudo calcularam que poderão ser prevenidos 16% de todos os cancros da mama se o consumo de gorduras poli-insaturadas for aumentado para 48 g/dia e 15% com a redução da ingestão de hidratos de carbono para menos de 105 g/dia.

Serão necessários mais estudos para determinar a relação exata entre os factores dietéticos e o cancro da mama, incluindo o consumo de álcool. Embora numerosos estudos tenham sugerido a existência de benefícios cardiovasculares com uma ingestão moderada de álcool, um estudo recente verificou um aumento significativo dos níveis de estrogénios — até 300% mais elevados do que os níveis desejados — nas mulheres pósmenopáusicas que consomem álcool diariamente. Fica por determinar se este efeito sobre os estrogénios é clinicamente significativo, tendo em consideração a TSE, e se o aumento do nível de estrogénios circulantes influencia o risco de cancro da mama.

- Cancro da Mama

Terapêutica hormonal de substituição

Uma vez que a TSE pode estar associada a um pequeno aumento do risco de cancro da mama foi, desde há longa data, considerada inadequada para as mulheres que já apresentavam um cancro da mama ou que tinham um risco elevado para esta doença. A atitude mudou nos últimos anos e um número crescente de mulheres que foram tratadas com sucesso para um cancro da mama em estádio inicial estão agora a ser medicadas com uma TSE, principalmente no contexto dum protocolo de investigação.

A decisão para qualquer mulher começar uma TSE é multifactorial. Os dados sobre os benefícios da TSE na doença cardiovascular e na osteoporose continuam a aumentar; o risco do cancro da mama deve, actualmente, ser considerado num contexto mais amplo da saúde da mulher na fase pós-menopáusica da sua vida, com base no seu perfil de risco individual. Será que o possível aumento de risco de cancro da mama suplanta os benefícios mais amplos sobre a saúde que são acrescidos pela utilização de hormonas, principalmente a prevenção da doença cardiovascular e a osteoporose? Para a maior parte das mulheres, o risco global de desenvolver um cancro da mama é muito menor do que o risco de desenvolverem uma doença cardíaca e osteoporose e as implicações desta relação risco/benefício requerem um julgamento cuidadoso e uma investigação adicional.

- Cancro da Mama

O Canadian National Breast Screening Study-2 (CNBSS2) seguiu 39.405 mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 59 anos durante uma média de 13 anos para avaliar a contribuição da mamografia para a eficácia dum protocolo de rastreio do cancro da mama combinado em relação ao ECM e ao auto-exame da mama (AEM). Todas as participantes foram submetidas a 4 ou 5 exames de rastreio anuais. A mortalidade por cancro da mama nas mulheres que efectuaram mamografia e ECM foi comparada com a das mulheres que apenas efectuaram ECM.

Os investigadores verificaram que, embora as neoplasias malignas fossem descobertas mais frequentemente e num estádio mais precoce no grupo que efectuou mamografia, a mortalidade por cancro da mama foi semelhante nas doentes que efectuaram mamografia e ECM e nas que efectuaram apenas ECM anual. Embora a maior parte dos especialistas concorde que a mamografia é o exame diagnóstico padrão, ela pode deixar escapar 10 a 15% dos cancros da mama, o que enfatiza a importância dum ECM eficaz.

TÉCNICA DE ECM

Ao proceder a um ECM, é importante procurar sinais precoces e subtis de anomalia, inicialmente notados como uma assimetria quando se comparam as mamas. As anomalias grosseiras, como as lesões tipo-Paget do mamilo, um corrimento hemático do mamilo ou a “pele de laranja”, podem ser detectadas na inspecção visual, mas representam uma doença avançada. Um ECM cuidadoso consiste na inspecção visual das mamas e na palpação do tecido mamário.

Inspecção visual

O exame visual deve começar com a mulher de pé, despida da cintura para cima e olhando directamente para o médico. A doente deve colocar primeiro as mãos ao lado do corpo. Em seguida, deve colocá-las na cintura e pressioná-las com firmeza. Depois, deve levantar os braços acima da cabeça. Finalmente, a doente deve inclinar-se para a frente e rodar o tronco para os dois lados de forma a olhar para a direita e para a esquerda. Ao fazer isto, a doente permite que o examinador — que não muda de posição — visualize os diferentes contornos da mama.

Durante a inspecção visual, o médico procura identificar a mais pequena assimetria que possa ser distinguida, em particular:

• Os mamilos são simétricos? Estará um dos mamilos a apontar numa direcção ligeiramente diferente em relação ao outro sem uma explicação, tal como um abcesso prévio?
• O contorno da mama está aplanado em vez de encurvado? Se se estiver a desenvolver uma neoplasia maligna em estádio inicial próximo da superfície da mama, o contorno estará ligeiramente aplanado em vez de ser perfeitamente arredondado. Enquanto que uma mama (normal) parece arredondada, a outra mama pode apresentar uma área aplanada que não ultrapassa 1 cm de diâmetro.
• Existe uma massa visível? (Qualquer massa definida exige ser investigada).
• Um dos segmentos da mama tornou-se fixo?

No exame visual é evidente que uma mama é ligeiramente maior do que a outra, o que é normal. Contudo, é anormal que um quadrante da mama se apresente mais volumoso em comparação com o quadrante correspondente na outra.

Palpação do tecido mamário

Os elementos chave da palpação da mama são os seguintes:

• Posicionamento adequado da doente;
• Limites da mama;
• Utilização adequada da posição, do movimento e da pressão dos dedos;
• Duração do exame.

Durante o ECM, o tecido mamário deve estar em repouso sobre a parede torácica. Pode ser útil mobilizar as mulheres com mamas volumosas, em particular, para optimizar o seu posicionamento (Figura 1). Para aplanar a metade externa da mama, peça à doente para rolar sobre a anca contra-lateral, para rodar o ombro para uma posição de supinação e para colocar a mão desse lado sobre a região frontal. Para aplanar a metade interna da mama, peça à doente para se deitar em decúbito dorsal e para posicionar o cotovelo ao nível do ombro.

Uma palpação cuidadosa deve abranger a totalidade do tecido mamário, desde a linha média esternal até à linha média axilar e da clavícula até ao bordo da costela abaixo da linha inferior do soutien. O exame começa na axila e estende-se numa linha recta até à linha do soutien.

O exame continua no sentido da linha média em relação à área inspeccionada, até à clavícula. Deve ser coberta a totalidade da mama usando este padrão (referido na literatura como padrão de faixas verticais), com sobreposição das faixas para maximizar a área de mama palpada. A palpação deve incluir sempre o exame dos gânglios linfáticos axilares e peri-claviculares, assim como a área ao longo do esterno, tanto à esquerda como à direita.

Use a polpa do segundo, terceiro e quarto dedos (Figura 2). Mantenha os dedos unidos com a articulação metacarpo-falângica ligeiramente flectida.

A utilização de movimentos rotatórios sobrepostos, desenhando pequenos círculos aproximadamente com o diâmetro duma moeda pequena, irá ajudar a cobrir todos os centímetros quadrados da mama, incluindo a área do mamilo. Em cada ponto, devem desenhar-se círculos usando 3 níveis sucessivos de pressão — superficial, intermédia e profunda — de modo a assegurar a palpação de cada nível de tecido (Figura 3).

A expressão de líquido do mamilo não é um instrumento prognóstico útil para detectar uma neoplasia maligna e, deste modo, é desnecessária.3 Contudo, é anormal a presença de corrimento espontâneo do mamilo.

Ao palpar a mama, foque a atenção na assimetria, tal como deve fazer-se na inspecção visual.

Se for detectado um espessamento do tecido ou uma massa, será que existe um espessamento ou uma estrutura semelhante no outro lado? Se puderem ser detectados achados comparáveis na outra mama, é menos provável que eles indiquem uma neoplasia maligna.

Demora aproximadamente 3 minutos para examinar adequadamente uma mama de tamanho médio (soutien de tamanho B).

Os fibroadenomas, as alterações fibroglandulares (anteriormente designadas por alterações fibroquísticas ou doença fibroquística) e os grandes quistos são os 3 tipos mais comuns de nódulos benignos da mama.

Os fibroadenomas são muito semelhantes aos quistos à palpação. São redondos, firmes, circunscritos e móveis. Os fibroadenomas têm uma maior probabilidade de ocorrer nas mulheres jovens a partir da adolescência, enquanto que os quistos são mais comuns nas mulheres entre os 20 e os 40 anos. Os quistos e os fibroadenomas podem também ser distinguidos pela sua natureza temporal. Um fibroadenoma é uma massa que persiste, mantendo-se geralmente do mesmo tamanho. No entanto, os quistos vão e vêm e podem ser mais notados nos dias que precedem a menstruação.

As alterações fibroglandulares são provavelmente a causa mais comum de dor mamária, que é provavelmente a queixa mamária mais frequente que leva as mulheres a consultarem o seu médico. A dor é cíclica, começando pouco depois da ovulação e intensificando-se até ao início da menstruação. Depois desaparece rapidamente. A dor pode durar desde alguns dias até 2 a 3 semanas em cada ciclo menstrual. Uma sensação de queimadura pode
acompanhar a dor, que irradia frequentemente para o ombro e braço.

As placas com consistência elástica e que se fundem com o tecido circundante representam frequentemente uma alteração fibroglandular.3 O peso da mama sobrejacente pode causar uma induração em forma de crescente sobre o bordo inferior da costela nas mulheres idosas. Isto representa a compressão da gordura e é uma alteração benigna, em particular se for bilateral. As alterações fibroglandulares ocorrem mais frequentemente nos quadrantes supero-externos.

Os quistos grandes são geralmente redondos, circunscritos e relativamente móveis. Podem ser duros na palpação se o líquido estiver sob pressão, embora sejam frequentemente elásticos. Os quistos grandes podem também ser dolorosos espontaneamente e à palpação.